Rabu, 13 Mei 2009

Demam Typhoid

A. Konsep Dasar Penyakit
1. Pengertian Typoid
Menurut Soedarto (1996), demam typoid (typus abdominalis, Typoid fever) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Salmonella Typhi atau Salmonella Paratyphi A,B, atau C. Penyakit ini mempunyai tanda-tanda khas berupa perjalanan yang cepat berlangsung lebih kurang 3 minggu disertai dengan demam, toksemia, gejala-gejala perut, pembesaran limpa dan erusi kulit. Sedangkan menurut Tambayong (2000), mengatakan tifus abdominalis adalah penyakit infeksi hebat yang diawali di selaput lendir usus dan jika tidak diobati secara progresif menyerbu jaringan di seluruh tubuh. Menurut Wulandari (2008), Demam tifoid (tifus abdominalis, enteric fever) adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari 7 hari, gangguan pada saluran pencernaan dengan atau tanpa gangguan kesadaran. Penyebarannya melalui lima F yaitu : Feses (tinja), Flies (lalat), Food (makanan), Finger (jari tangan) dan Fomites (muntah).
2. Anatomi
Penyakit typhoid adalah salah satu penyakit yang menyerang saluran pencernaan, terutama pada usus halus. Oleh karena itu secara singkat dapat diuraikan anatomi fisiologi usus halus. Usus halus adalah tempat berlangsungnya sebagian besar pencernaan dan penyerapan. Setelah isi lumen meninggalkan usus halus tidak terjadi pencernaan, walaupun usus besar dapat menyerap sejumlah garam dan air. Usus halus adalah suatu saluran dengan panjang sekitar 6,3 m (21 kaki) dengan diameter kecil 2,3 m (1 inci). Usus ini berada dalam keadaan bergelung dalam rongga abdomen dan terentang dari lambung sampai usus besar. Usus halus di bagi menjadi tiga segmen, yaitu duodenum (20 cm pertama), jejunum (2,5 m), dan ileum (3,6 m). Duodenum adalah bagian pertama usus halus yang panjanganya 20 cm, berbentuk sepatu kuda, kepalanya mengelilingi kepala pancreas. Saluran empedu dan saluran pancreas masuk ke dalam duodenum pada suatu lubang yang disebut ampula hepatopankreatika, atau ampula vateri. Jejunum menempati dua perlima sebelah atas dari usus halus yang selebihnya. Ileum menempati tiga perlima akhir. Struktur dinding usus halus terdiri dari empat lapisan yang sama dengan lambung. Dinding lapisan luar adalah membrane serosa, yaitu peritoneum yang membalut usus dengan erat. Dinding lapisan berotot terdiri atas serabut longitudinal, dan di bawah ini ada lapisan tebal terdiri atas serabut sirkuler. Diantara kedua lapisan serabut berotot ini terdapat pembuluh darah, pembuluh limfe, dan plexus saraf. Dinding submukosa terdapat antara otot sirkuler dan lapisan yang terdalam yang merupakan perbatasannya. Dinding submukosa ini terdiri atas jaringan areolar dan berisi banyak pembuluh darah, saluran limfe, kelenjar dan plexus saraf yang disebut plexus Meissener. Di dalam duodenum terdapat beberapa kelenjar khas yang dikenal sebagai kelenjar Brunner. Kelenjar-kelenjar ini adalah jenis kelenjar tandan yang megeluarkan sekret cairan kental alkali yang bekerja untuk melindungi lapisan duodenum dari pengaruh isi lambung yang asam. Dinding submukosa dan mukosa dipisahkan oleh selapis otot datar yang disebut mukosa muskularis. Serabut-serabut berasal dari sini naik ke vili dan dengan berkontraksi membantu mengosongkan semua lacteal. Dinding mukosa dalam menyelimuti sebelah da lamnya, disusun berupa kerutan tetap seperti jala, yang disebut valvulae koniventes, yang memberi kesan anyaman halus. Lipatan ini menambah luasnya permukaan sekresi dn absorbsi. Dengan ini juga dihalangi agar isinya tidak terlalu cepat melalui usus, dengan demikian memberi kesempatan lebih lama pada getah pencernaan untuk bekerja atas makanan. Lapisan mukosa ini berisi banyak lipatan Lieberkhlihn yang bermuara di atas permukaan di tengah-tengah vili. Fungsi usus halus adalah mencerna dan mengabsorbsi khime dari lambung. Isinya yang cair (khime) di jalankan oleh serangkaian gerakan peristaltik yang cepat. Setiap gerakan lamanya satu sekon dan antara dua gerakan ada istirahat beberapa sekon. Terdapat juga dua jenis gerakan lain seperti berikutnya. Di dalam usus halus terdapat kelenjar peyer yang terdapat di permukaan mukosa ileum dan berfungsi sebagai sekresi zat pelindung usus terhadap serangan bakteri. Dari berbagai pengertian tersebut dapat disimpulkan bahwa typoid adalah suatu penyakit infeksi akut yang menyerang usus halus dengan gejala demam 7 hari atau bahkan sampai dengan 3 minggu serta gangguan saluran pencernaan dengan atau tanpa gangguan kesadaran.
3. Etiologi
Penyebab penyakit Typoid adalah bakteri Salmonella Typhi. Bakteri ini bergerak dengan flagel peritrich, mudah tumbuh pada perbenihan biasa dan tumbuh baik pada benihan yang mengandung empedu. Di alam bebas Salmonella typhi dapat betahan hidup lama dalam air, tanah atau bahkan makanan. Dalam feses di luar tubuh manusia tahan 1-2 bulan. Dalam air susu dapat berkembang baik dan hidup lebih lama sehingga merupakan batu locatan untuk penularan penyakitnya. Sumber utama yang terinfeksi adalah manusia yang selalu mengeluarkan mikroorganisme penyebab penyakit, baik ketika ia sedang sakit atau sedang dalam masa penyembuhan.Pada masa penyembuhan, penderita masih mengandung Salmonella didalam kandung empedu atau di dalam ginjal. Sebanyak 5% penderita demam tifoid kelak akan menjadi karier sementara, sedang 2 % yang lain akan menjadi karier yang menahun. Sebagian besar dari karier tersebut merupakan karier intestinal (intestinal type) sedang yang lain termasuk urinary type. Kekambuhan yang yang ringan pada karier demam tifoid, terutama pada karier jenis intestinal, sukar diketahui karena gejala dan keluhannya tidak jelas. Sedangkan penyebab penyakit typhoid fever secara umum adalah sebagai berikut : a. Makanan dan minuman yang terkontaminasi, serta pada alat tidur yang kotor; b. Terjadinya penetrasi ke dalam mukosa usus halus dan dengan cepat masuk ke aliran limfe, kelenjar limfe dan aliran darah; c. Kelainan inflamasi setempat hanya sedikit, yang menyerangkan mengapa gejala-gejala intestinal sedikit pada stadium ini; d. Maka inkubasi berbanding terbalik dengan jumlah kuman yang masuk (5 sampai 10 hari); e. Bila dinding usus terserang secara progresif, menjadi tipis dan mudah terjadi perforasi. Typhoid fever merupakan salah satu bakterimia yang disertai peradangan yang menyeluruh dan toksemia yang dalam. Berbagai macam organ mengalami kelainan misalnya sistem hematopoietik yang berbentuk darah, limfiod usus kecil, kelenjar limfa abdomen, limfe dan sumsum tulang.
4. Tanda dan Gejala Klinis
Menurut Wulandari (2008), tanda dan gejala yang timbul pada penyakit typhoid fever adalah demam (biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat pada sore hari), mulut berbau tidak sedap, lidah kotor, penurunan nafsu makan. Sedangkan tanda dan gejala penyakit typhoid fever secara umum adalah sebagai berikut :
a. Demam Gejala timbul selama masa inkubasi sekitar dua minggu. Pada minggu pertama suhu berangsur naik dan febris bersifat remitten atau panas hanya pada waktu sore dan malam hari. Gejala panas tidak akan turun dengan antipiretik, tidak menggigil, tidak berkeringat, kadang-kadang disertai dengan epistaksis. Panas atau febris pada Thypoid abdominalis mempunyai beberapa stadium yaitu :
1) Minggu pertama, disebut stadium incremasi, yaitu masa menaiknya suhu badan. Pada minggu ini keluhan dan gejala serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya, yaitu demam, nyeri kepala, pusing, obstipasi/diare, perasaan tidak enak perut, batuk dan kadang-kadang epistaksis.
2) Pada akhir minggu pertama biasa timbul bintik-bintik merah sebesar jarum pentul, bila ditekan hilang. Biasanya timbul setelah dada bagian bawah, daerah abdomen bagian atas dan menjalar kedaerah perut, bintik merah ini disebut “Rosevia” atau rosesport, bintik ini belum dikatahui belum jelas sebabnya dan biasanya rosevia di Indonesia jarang ditemukan.
3) Minggu kedua dan ketiga disebut stadium “acme” yaitu masa memuncaknya penyakit atau panas menetap yang disebut febris kontinue. Pada stadium ini suhuberkisar antara 40–41oC. Sedangkan nadi relatif bradikardi, lidah yang kas kotor ditengah-tengah, tepi dan ujung merah, lidah bila dikeluarkan tremor. Timbul hepatomigali, splenomegali dan meteorismus. Gangguan kesadaran yaitu klien gelisah, apatis, somnolen, delirium atau psikose, stupor, koma.
4) Minggu ke empat disebut stadium deternasi yaitu masa penurunan panas suhu berangsur-angsur turun, nafsu makan mulai ada, badan merasa enak.
5) Pada akhir minggu ke empat, yang disebut rekofalesent yaitu yang disebut masa penyembuhan. Pada minggu ini keadaan umum pasien baik, badan sudah segar dan kuat, nafsu makan baik.
6) Diantara minggu ketiga dan keempat, yang disebut stadium impihibov atau disebut masa sangsi. Biasanya terjadi penurunan suhu yang krisis dan terjadi kenaikan nadi, bila ditemukan gejala ini harus hati-hati menandakan adanya timbul komplikasi seperti perdarahan.
b. Tanda dan Gejala pada sistem Gastro Intestinal
1) Bibir kering dan pecah-pecah, lidah kotor dan berselaput putih, hyperemi.
2) Perut kembung, nyeri tekan
3) Limfa membesar, lunak dan nyeri pada saat penekanan
4) Pertama kali pasien mengalami diare, kemudian konstipasi atau sebaliknya
5) Tanda-tanda dehidrasi
6) Tanda-tanda perdarahan dan tanda-tanda shock
c. Leukopeni
d. Tingkat kesadaran Dapat terjadi penurunan kesadaran dari ringan sampai berat, pada umumnya apatis sampai samnolen bahkan dapat terjadi koma. Penurunan kesadaran ini disebabkan karena panas tubuh yang tinggi.
e. Bradikardi Peningkatan suhu tidak disertai dengan peningkatan nadi dimana seharusnya setiap kenaikan suhu 1oC diikuti dengan kenaikan nadi 10 – 15 x/menit, sedangkan pada penderita ini kenaikan nadi lebih rendah dari kenaikan suhu.
5. Patofisiologi
Penularan Salmonella Thypi dapat ditularkan melalui berbagai cara, yang dikenal dengan 5F yaitu Food(makanan), Fingers(jari tangan/kuku), Fomitus (muntah), Fly(lalat), dan melalui Feses. Feses dan muntah pada penderita typhoid dapat menularkan kuman Salmonella Thypi kepada orang lain. Kuman tersebut dapat ditularkan melalui perantara lalat, dimana lalat akan hinggap dimakanan yang akan dikonsumsi oleh orang yang sehat. Apabila orang tersebut kurang memperhatikan kebersihan dirinya seperti mencuci tangan dan makanan yang tercemar kuman Salmonella Thypi masuk ke tubuh orang yang sehat melalui mulut. Setelah kuman masuk ke dalam mulut ketika orang makan dan minum, makanan masuk ke lambung dan bercampur dengan HCl. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian masuk ke usus halus yang mencapai jaringan limfoid plaque di ilium terminalis yang mengalami hipertropi. Jika bakteri masuk bersama-sama cairan, maka terjadi pengenceran asam lambung yang mengurangi daya hambat terhadap mikroorganisme penyebab penyakit. Daya hambat asam lambung ini juga akan menurun pada waktu terjadi pengosongan lambung, sehingga bakteri akan lebih leluasa masuk ke dalam usus penderita, memperbanyak diri dengan cepat, kemudian memasuki saluran limfe dan akhirnya mencapai aliran darah. Kuman Salmonella thyposa kemudian menembus ke lamina propia, masuk aliran limfe dan mencapai kelenjar limfe mesenterial, yang juga mengalami hipertropi. Setelah melewati kelenjar-kelenjar limfe ini Salmonella typhi masuk aliran darah melalui ductus thorasicus. Kuman-kuman Salmonella typhi lain mencapai hati melalui sirkulasi portal dari usus. Salmonella typhi bersarang di plaque payeri, limfa, hati dan bagian-bagian lain sistem retikuloendotelial. Demam disebabkan karena Salmonella typhi dan endotoksinnya merangsang sintesis dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang. Adapun reaksi kuman terhadap tubuh manusia melakukan aktifitas terbesar pada sistem retikuloendotelial dan empedu dimana organ yang lebih dahulu diserang adalah usus.
Pada hakikatnya aktifitas dari kuman Salmonella typhi dibagi menjadi empat tingkatan :
a. Tingkat I
Merupakan masa inkubasi 10 – 14 hari, pada tingkat ini terjadi proliferasi dari susunan retikuloendotelial yang mempunyai sel mononukleus dimana sitoplasma yang mengandung eritrosit akan bereaksi dengan jaringan nekrotik atau kuman sampai membentuk sel yang dinamakan sel Typhoid. Akibat fagositosis tersebut jaringan limfoid akan melebar mengakibatkan pelebaran pembuluh darah, sehingga susunan retikuloendotelial yang terdapat pada sumsum tulang belakang dan hemopoesis menjadi rusak akibatnya pembentukan leukosit menurun. Pada tingkat ini, bercak payeri, limphonoduli akibat hyperemi dan hiperplasi tampak membengkak dan menonjol ke atas permukaan selaput lendir.
b. Tingkat II
Terjadi nekrosis jaringan lympoid yang membengkak dan mengeras seperti kerak. Oleh sebab itu tingkat ini disebut tingkat keropeng karena bentuknya seperti keropeng yang berwarna kuning kelabu.
c. Tingkat III
Keropeng yang terdiri dari jaringan nekrosis dilepaskan sampai terbentuk tukak (ulkus) pada bercak tadi. Tukak tersebut lonjong memanjang menurut poros usus. Tepi tukak jelas dan menebal, ada yang dangkal, ada yang dalam sampai dasarnya menembus sub serosa bahkan sampai ke lapisan otot sehingga terjadi perforasi yang menyebabkan peritonitis dan syok.
d. Tingkat IV Disebut tingkat resolusi (pembersihan atau penyembuhan) jika tidak ada perforasi.
Selain menyerang usus penyakit ini juga menyerang bagian lain seperti :
a. Limfa sebagai akibat proliferasi susunan retikuloendotel dan hiperplasi, sel pulpa merah akan membesar (splenomegali) hati juga membesar (hepatomegali).
b. Kandung empedu terserang karena kuman hidup dan masuk ke dalam kandung empedu sehingga menyebabkan kolesistitis.
c. Pada ginjal menyebabkan degenerasi bengkak keruh, sehingga sel tubulus mengandung kuman, tubulus rusak dan glomerulus filtrasinya terhambat.
d. Toxemia akan terjadi dan mengakibatkan perubahan pada otot seperti degenerasi hyalin pada dinding otot perut, diafragma dan otot betis.
6. Penatalaksanaan
a. Obat
Sampai saat ini masih menganut Trilogi penatalaksanaan demam thypoid, yaitu :
1) Kloramphenikol : dosis hari pertama 4 x 250 mg, hari kedua 4 x 500 mg, diberikan selama demam berkanjut sampai 2 hari bebas demam, kemudian dosis diturunkan menjadi 4 x 250 mg selama 5 hari kemudian. Penelitian terakhir (Nelwan, dkk. di RSUP Persahabatan), penggunaan kloramphenikol masih memperlihatkan hasil penurunan suhu 4 hari, sama seperti obat– obat terbaru dari jenis kuinolon.
2) Ampisilin/Amoksisilin : dosis 50 – 15- mg/Kg/BB/hari, diberikan selama 2 minggu.
3) Kotrimoksasol : 2 x 2 tablet (1 tablet mengandung 400 mg sulfametosazol-80 mg trimetropim), diberikan selama dua minggu.
b. Diet
1) Cukup kalori dan tinggi protein
2) Pada keadaan akut klien diberikan bubur saring, setelah bebas panas dapat diberikan bubur kasar, dan akhirnya diberikan nasi sesuai tingkat kesembuhan. Namun beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian makanan padat dini, yaitu nasi dengan lauk pauk rendah selulosa (pantang sayuran dengan serat kasar) dapat diberikan secara aman.
3) Pada kasus perforasi intestinal dan renjatan septik diperlukan perawatan intensif dengan nutrisi parenteral total.
c. Istirahat
Bertujuan mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. Klien harus tirah baring absolut sampai minimal 7 hari bebas demam atau kurang lebih selama 14 hari. Mobilisasi dilakukan bertahap, sesuai dengan pulihnya kekuatan kondisi. Klien dengan kondisi kesadaran menurun perlu diubah posisinya setiap 2 jam untuk mencegah dekubitus dan pneumonia hipostatik. Defekasi dan buang air kecil perlu perhatian karena kadang – kadang terjadi obstipasi dan retensi urine.
d. Perawatan sehari – hari Dalam perawatan selalu dijaga personal hygiene, kebersihan tempat tidur, pakaian, dan peralatan yang digunakan oleh klien.
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah tepi Terdapat gambaran leukopenia, limfositosis relatif pada permulaan sakit. Mungkin terdapat anemia dan trombositopenia ringan. Pemeriksaan darah tepi ini sederhana dan mudah dikerjakan di laboratorium yang sederhana, tetapi hasilnya berguna untuk membantu untuk menentukan penyakitnya dengan cepat.
b. Darah untuk kultur (biakan empedu) dan widal. Biakan empedu untuk menemukan Salmonella thypii dan pemeriksaan widal merupakan pemeriksaan yang dapat menentukan diagnosis typhoid fever secara pasti. Pemeriksaan ini perlu dikerjakan pada waktu masuk dan setiap minggu berikutnya. (diperlukan darah sebanyak 5 cc untuk kultur atau widal).
1) Biakan empedu basil Salmonella thypi dapat ditemukan dalam darah pasien pada minggu pertama sakit. Selanjutnya lebih sering ditemukan dalam urin dan feses, dan mungkin akan tetap positif untuk waktu yang lama. Oleh karena itu, pemeriksaan yang positif dari contoh darah digunakan untuk menegakkan diagnosis, sedangkan untuk pemeriksaan negatif dari contoh urin dan feses dua kali berturut-turut digunakan untuk menentukan apakah pasien telah benar sembuh dan tidak menjadi pembawa kuman (karier).
2) Pemeriksaan Widal Dasar pemeriksaan ialah reaksi aglutinasi yang terjadi bila serum pasien thypoid dicampur dengan suspensi antigen Salmonella typhii. Pemeriksaan yang positif ialah bila terjadi reaksi aglutinasi. Dengan jalan mengencerkan serum, maka kadar zat anti dapat ditentukan, yaitu pengenceran tertinggi yang masih menimbulkan reaksi aglutinasi. Untuk membuat diagnosis yang diperlukan ialah titer zat anti terhadap antigen O. Titer yang bernilai 1/200 atau lebih dan atau menunjukkan kenaikan yang progresif digunakan untuk membuat diagnosis. Titer tersebut mencapai puncaknya bersamaan dengan penyembuhan pasien. Titer terhadap antigen H tidak diperlukan untuk diagnosis karena dapat tetap tinggi setelah mendapat imunisasi atau bila pasien telah lama sembuh. Pemeriksaan widal tidak selalu positif walaupun pasien sungguh-sungguh menderita typhoid fever (disebut negatif semu).
Sebaliknya titer dapat positif semu karena keadaan sebagai berikut :
a) Titer O dan H tinggi karena terdapatnya aglutinin normal, karena infeksi basil coli patogen pada usus.
b) Pada neonatus, zat anti tersebut diperoleh dari ibunya melalui tali pusat.
c) Terdapatnya infeksi silang dengan rickettsia (weil felix).
d) Akibat imunisasi secara alamiah, karena masuknya basil peroral pada keadaan infeksi subklinis.
Perlu diketahui bahwa ada jenis dari demam typhoid yang mempunyai gejala hampir sama, hanya dengan demam biasanya tidak terlalu tinggi (lebih ringan) ialah terdapat pada paratifoid A, B, C, untuk menemukan kuman penyebab perlu pemeriksaan darah seperti pasien typhoid biasa.
8. Komplikasi
Dibagi menjadi 2, yaitu :
a. Komplikasi intestinal
1) Perdarahan usus
2) Perforasi usus
3) Ileus paralitik
b. Komplikasi ekstraintertinal
1) Komplikasi kardiovaskuler : kegagalan sirkulasi perifer (renjatan, sepsis), miokarditis, trombosis, dan tromboflebitis.
2) Komplikasi darah : anemia hemolitik, trombositopenia dan/atau koagulasi intravaskuler diseminata, dan sindrom uremia hemolitik.
3) Komplikasi paru : pneumonia, empiema, dan pleuritis
4) Komplikasi hepar dan kandung kemih : hepatitis dan kolelitiasis.
5) Komplikasi ginjal : glomerulonefritis, pielonetritis, dan perinefritis.
6) Komplikasi tulang : osteomielitis, periostitis, spondilitis, dan arthritis.
7) Komplikasi neuropsikiatrik : delirium, meningismus, meningitis, polineulitis perifer, sindrom Guillain-Barre, psikosis, dan sindrom katatonia.

2 komentar:

  1. wah kakehan tulisane ra ono gambare, dadi males moco dhe...
    mbok koyo blog-Q. keren ki,,,

    BalasHapus