Hernia nukleus Pulposus

LAPORAN INDIVIDU
BLOK XI MUSKULOSKELETAL
SKENARIO 3


NYERI PUNGGUNG SEBAGAI GEJALA
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

OLEH :
1. HERRY PRASETYANTO G0008105
2. IKE PRAMASTUTI G0008107
3. IMAM RIZALDI G0008109
4. IRA RISTINAWATI G0008111
5. IZZATUL MUNA G0008113
6. KATHARINA B. DINDA S.M. G0008115
7. NURSANTY S. G0008231
8. REDYA AYU T. G0008233
9. RESCHITA ADITYANTI G0008235
10. RIESKA WIDYASWARI G0008237
11. SALMA ASRI NOVA G0008239

KELOMPOK 9
NAMA TUTOR : dr. Liliek, MKes




FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
2009

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG MASALAH

Nyeri pinggang (NP) merupakan masalah kesehatan yang penting pada semua negara. Di negara-negara industri prevalensi NP termasuk yang tertinggi dan paling membebani masyarakat. Hampir setiap orang pernah mengalami NP. Sebagian besar keluhan dianggap sebagai gangguan yang tidak serius. Oleh karena itu, penyebab yang lebih seriu seringkali diabaikan oleh pasien sendiri atau oleh dokter yang menanganinya. Nyeri pinggang merupakan keadaan yang sering dijumpai oleh dokter umum, baik ketika baru didiagnosis maupun ketika merawat pasien dengan penyakit kronik. Oleh sebab itu pemahaman tentang anatomi dan fisiologi tulang belakang sangat diperlukan sebagai dasar dalam pemahaman patogenesis kelainan-kelainan tulang belakang dan dalam melakukan proses diagnosis dan penatalaksanaannya.

Kasus pada skenario:

Seorang laki-laki berumur 50 tahun, datang ke RS dengan keluhan utama nyeri pinggang yang sangat pada pungung bawah,yang menjalar dari pinggang ke tungkai bawah kiri sejak kemarin. Selain itu penderita merasa kesemutan di anggota gerak/tungkai bawah kiri. Nyeri timbul setelah mengangkat lemari yang berat saat pindah rumah. Tidak ada keluhan BAB dan BAK. Kemari sudah minum Neo-rheumacyl 3x1, tetapi belum sembuh. Riwayat pekerjaan penderita seorangpekerja pabrik sudah 15 tahun lamanya. Setelah melakukan pemeriksaan fisik didapatkan BB 70 kg, TB 170 cm, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 84x/menit, suhu 37oC. Pada pemeriksaan di daerah perut dan punggung: tidak terlihat jelas, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat kelainan tulang belakang, tidak ada nyeri ketok costovertebral, terdapat spasme otot pungggung. Didapatkan: Lassique sign (+), Patrick sign (+), Kernig sign (-). Pemeriksaan lab: Hb 12 g/dL, AL 6.000/µL, AE 4,5 juta/µL, AT 300.000/µL, LED 10 mm/jam, ureum 20 mg/dL, kreatinin 1,0 mg/dL, SGOT 20 IU/dL. Hasil foto BNO tidak terlalu tampak batu radio opaque, terdapat gambaran psoas line kiri kabur, foto lumbosakral AP lateral: terdapat gambaran lordose yang berkurang, spatium intervertebralis L4-5 menyempit, adanya osteofit. Disarankan melakukan pemeriksaan myelografi. Dokter menyarankan untuk istirahat, memberikan obat simtomatik dan terapi rehabilitasi medik.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Mengapa nyeri?
2. Mengapa tidak terdapat keluhan BAB dan BAK?
3. Bagaimana farmakodinamik obat neo-rheumacyl?
4. Bagaimana hubungan keluhan nyeri penderita dengan pekerjaannya?
5. Bagaimana patofisiologi gejala dan hasil-hasil pemeriksaan?
6. Pemeriksaan apa saja yg perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis?
7. Terapi apa yang sesuai untuk kasus ini?
C. TUJUAN
1. Mampu menjelaskan mekanisme terjadinya nyeri.
2. Mampu mengetahui apa makna dari tidak adanya keluhan BAB dan BAK.
3. Mampu menjelaskan bagaimana farmakodinamik obat neo-rheumacyl.
4. Mampu memahami hubungan keluhan nyeri penderita dengan pekerjaannya.
5. Mampu memahami bagaimana patofisiologi gejala dan hasil-hasil pemeriksaan.
6. Mampu mengetahui pemeriksaan apa saja yg perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis.
7. Mampu mengetahui terapi apa yang sesuai untuk kasus ini.
D. MANFAAT
1. Sebagai sarana pelaporan akan hasil kegiatan diskusi tutorial yang telah berlangsung di dalam dua sesi pertemuan.
2. Sebagai sarana pembelajaran di dalam pembuatan laporan, yang mana kelak laporan ini merupakan suatu hal yang tidak dapat ditinggalkan dalam setiap kegiatan.
3. Sebagai sarana pembelajaran blok muskuloskeletal.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Diskus Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan diantara tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satu kapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleus pulposus. HNP merupakan rupturnya nukleus pulposus. Hernia Nukleus Pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau bawahnya, bisa juga langsung ke kanalis vertebralis.
B. Epidemiologi
1. HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada
decade ke-4 dan ke-5.
2. Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang
banyak membungkuk dan mengangkat.
3. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih
kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi
kearah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.
C. Etiologi
• Faktor Risiko
Yang dimaksud dengan faktor risiko disini adalah faktor-faktor atau keadaan yang memungkinkan terjadinya stroke. Faktor-faktor tersebut dikelompokkan menjadi :
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah
 Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi
 Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
 Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
Faktor risiko yang dapat dirubah
 Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
 Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.
 Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
 Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah.
 Batuk lama dan berulang
• Etiologi
1.Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra.
2.Spinal stenosis.
3.Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll.
4.Pembentukan osteophyte.
5.Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus.
D. Anatomi
 Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber).
 Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:
1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
• Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per (coiled spring)
• Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
• Daerah transisi.
• Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervertebre L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.
2. Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.
 Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic.
 Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:
1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.
2. Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1
3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.
E. Patofisiologi
Nukleus pulposus terdiri dari jaringan penyambung longgar dan sel-sel kartilago yang mempunyai kandungan air yang tinggi. Nukleus pulposus bergerak, cairan menjadi padat dan rata serta melebar di bawah tekanan dan menggelembungkan annulus fibrosus.
Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteri radikulasi berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi bila penjebolan di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya di tengah, maka tidak ada radiks yang terkena.
Salah satu akibat dari trauma sedang yang berulangkali mengenai diskus intervertebrais adalah terobeknya annulus fibrosus. Pada tahap awal, robeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial, karena gaya traumatik yang berkali-kali, berikutnya robekan itu menjadi lebih besar dan disamping itu timbul sobekan radikal. Kalau hal ini sudah terjadi, maka soal menjebolnya nukleus pulposus adalah soal waktu dan trauma berikutnya saja.
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setela trauma jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cedera.
Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.
Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula,oleh karena pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.
Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan. Diskus Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan diantara tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satu kapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleus pulposus. HNP merupakan rupturnya nukleus pulposus.
Diskus intervertebral dibentuk oleh dua komponen yaitu; nukleus pulposus yang terdiri dari serabut halus dan longgar, berisi sel-sel fibroblast dan dibentuk oleh anulus fibrosus yang mengelilingi nukleus pulposus yang terdiri dari jaringan pengikat yang kuat.
Nyeri tulang belakang dapat dilihat pada hernia diskus intervertebral pada daerah lumbosakral, hal ini biasa ditemukan dalam praktek neurologi. Hal ini biasa berhubungan dengan beberapa luka pada tulang belakang atau oleh tekanan yang berlebihan, biasanya disebabkan oleh karena mengangkat beban/ mengangkat tekanan yang berlebihan (berat). Hernia diskus lebih banyak terjadi pada daerah lumbosakral, juga dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal tapi kasusnya jarang terjadi. HNP sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi terjadi dengan umur setelah 20 tahun.
Menjebolnya (hernia)nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertbralis. Menjebolnya sebagian dari nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat dari foto roentgen polos dan dikenal sebagai nodus Schmorl. Robekan sirkumferensial dan radikal pada nucleus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus schomorl merupakan kelainan mendasari “low back pain”sub kronik atau kronik yang kemudian disusun oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai khokalgia atau siatika.
E. Gejala Klinis
Nyeri yang disebabkan oleh HNP dikenal sebagai iskhialgia diskogenik atau siatika, yaitu nyeri sepanjang perjalanan nervus ischiadikus. Level segmen tulang belakang yang terkena akan mempengaruhi daerah nyeri sesuai distribusi dermatom. Nyeri digambarkan sebagai nyeri yang tajam, berpangkal pada bagian bawah pinggang dan menjalar ke lipatan bokong tepat di pertengahan garis tersebut.
Dari titik tersebut ke lipatan lutut terasa ngilu, dan dari lipatan lutut ke maleolus eksterna terasa kurang enak atau parestesia atau hipestesia. Pada kasus yang lebih parah, dapat terjadi defisit motorik dan melemahnya refleks. Jika radiks yang terkena penonjolan diskus adalah L5-S1, maka ujung nyeri iskhialgik adalah hipestesia atau parestesia yang melingkari maleolus eksternus dan menuju ke jari kaki ke-4 dan ke-5.
Diskus yang mengalami herniasi dapat menekan ujung saraf di kauda equina; menyebabkan sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis kandung kemih, dan kelemahan sfingter ani. Sakit pinggang yang diderita pun akan semakin parah jika duduk, membungkuk, mengangkat beban, batuk, meregangkan badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan analgetik akan menghilangkan sakit yang diderita.
F. Diagnosis
1. Anamnesa : 1) Pola aktivitas/istirahat : Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk, mengemudi dalam waktu lama, membutuhkan papan / matras yang keras saat tidur, penurunan rentang gerak dari ekstermitas pada salah satu bagian tubuh, tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan.
2) Eliminasi : Konstipasi, mengalami kesulitan dalam difekasi adanya inkontinesia / retensi urine.
3) Integritas Ego : Ketakutan akan timbulnya paralisis, aneetas masalah pekerjaan, finansial keluarga.
4) Nyeri / kenyamanan : Nyeri seperti tertusuk pisau, yang akan semakin memburuk dengan adanya batuk, bersin, membengkokan badan, mengangkat kkaki atau fleksi pada lehar, nyeri yang tidak hentinya atau adnya episode nyeri yang lebih berat secara intermiten, nyeri yang menjalar ke kaki, bokong (lumbal) atu bahu / lengan, kaku pada leher (servikal), terdengar adanaya suara “krek” saat nyeri baru timbul / saat trauma atau merasa “punggung patah”, keterbatasan untuk mobilisasi / membungkuk ke depan.
5) Keamanan : Adanya riwayat masalah “punggung” yang baru saja terjadi.
6) Neurologi : Kesemutan, kekakuan, kelemahan pada tangan dan kaki.
Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari regio gluteus, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Dikarenakan mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi kaki bagian belakang.
1. Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah. (sifat nyeri radikuler).
2. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat.
3. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis antara dua krista iliaka).
4. Nyeri Spontan
Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat.Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau
2. Diagnosa fisik :
1) Atrofi otot pada bagian tubuh yang terkana
2) Gangguan / perubahan cara berjalan, berjalan dengan terpincang-pincang,
pinggang terangkat pada bagian tubuh terkena.
3) Tampak cemas, depresi, menghindar dari keluarga / orang terdekat.
4) Penurunan refleks tendon dalam.
5) Kelemahan otot hipotonia.
6) Nyeri tekan / spasme otot paravertebralis.
7) Penurunan persepsi nyeri (sensiri).
3. Tes-tes Khusus
 Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)
Tungkai penderita diangkat secara perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90°.
 Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial dari ibu jari kaki (L5).
 Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5), atau plantarfleksi (S1).
Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit
Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki
 Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan indikasi untuk segera operasi.
 Kadang-kadang terdapat anestesia di perincum, juga merupakan indikasi untuk operasi.
 Tes kernique
 Tes Refleks
Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5 – S1 terkena.
4. Pemeriksaan Laboratorium
 Gambaran Radiologi
Radiografi mungkin normal atau memperlihatkan tanda-tanda distorsi susunan tulang belakang (umumnya disebabkan oleh spasme otot); radiografi juga bermanfaat untuk menyingkirkan kausa lain nyeri punggung, misalnya spondilolistesis (selipnya ke arah depan bagian anterior suatu segmen vertebra dari segmen di bawahnya, biasanya di L4 atau L5), tumor medula spinalis, atau tonjolan tulang.
 Foto polos
Pada penderita HNP, yang terjadi adalah nukleusnya mengalami herniasi ke kanalis vertebralis sehingga akan tampak gambaran penyempitan diskus intervertebralis.
 CT mielogram atau MRI
Pemeriksaan ini akan memperlihatkan kompresi kanalis servikalis oleh diskus yang mengalami herniasi dan mielogram CT akan menentukan ukuran dan lokasi herniasi diskus. Dapat dilakukan pemeriksaan elektromiogram (EMG)v untuk menentukan secara pasti akar saraf yang terkena. Juga dapat dilakukan uji kecepatan hantaran saraf.
 CT Scan
Pada daerah lumbal diperoleh gambaran penekanan pada daerah anterior epidural dan herniasi jaringan lunak pada daerah lateral dan posterolateral yang menyebabkan serabut saraf tak terlihat. Tanda dan gejala HNP berkaitan dengan ukuran dan lokasi bagian yang menonjol. Protrusi lateral yang terbatas pada satu interspace memberikan tanda cedera pada satu serabut saraf. Protrusi pada garis tengah diskus regio lubalis dapat menyebabkan kompresi pada satu serabut saraf, serabut pada kedua sisi di satu segmen atau seluruh serabut pada cauda equina. Hal yang khas namun tidak selalu ada yaitu gejala ruptur diskus intervertebral yang berulang. Biasa ditemukan pasien yang memiliki riwayat gejala serangan sebelumnya berulang dua kali atau lebih yang menghilang dalam beberapa minggu atau bulan.
 Bila gambaran radiologik tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan punksi lumbal yang biasanya menunjukkan protein yang meningkat tapi masih dibawah 100 mg %.
G. Penatalaksanaan
a. Obat
Untuk penderita dengan diskus hernia yang akut yang disebabkan oleh trauma (seperti kecelakaan mobil atau tertimpa benda yang sangat berat) dan segera diikuti dengan nyeri hebat di punggung dan kaki, obat pengurang rasa nyeri dan NSAIDS akan dianjurkan (MIS : fentanyl)
Jika terdapat kaku pada punggung, obat anti kejang, disebut juga pelemas otot, biasanya diberikan. Kadang-kadang, steroid mungkin diberikan dalam bentuk pil atau langsung ke dalam darah lewat intravena. Pada pasien dengan nyeri hebat berikan analgesik disertai zat antispasmodik seperti diazepam. NSAID Nebumeton yang merupakan pro drugs dan efek sampingnya relatif lebih sakit, terutama efek sampingnya relatif lebih sakit, terutama efek samping terhadap saluran cerna, dengan dosis 1 gram / hari. Pemakaian jangka panjang biasanya terbatas pada NSAID’S, tapi adakalanya narkotika juga digunakan (jika nyeri tidak teratasi oleh NSAID’S). untuk orang yang tidak dapat melakukan terapi fisik karena rasa nyeri, injeksi steroid di belakang pada daerah herniasi dapat sangat membantu mengatasi rasa sakit untuk beberapa bulan. Dan disertai program terapi rutin. Muscle relexant diberikan parenteral dan hampir selalu secara iv.
• D-tubokurarin klorida
• Metokurin yodida
• Galamin trietyodida
• Suksinilkolin klorida
• Dekametonium
Derajat relaksasi otot dapat diatur dengan kecepatan infus
• Transkuilizer
b. Fisioterapi
• Tirah baring (bed rest) 3 – 6 minggu dan maksud bila anulus fibrosis masih utuh (intact), sel bisa kembali ke tempat semula.
• Simptomatis dengan menggunakan analgetika, muscle relaxan trankuilizer.
• Kompres panas pada daerah nyeri atau sakit untuk meringankan nyeri.
• Bila setelah tirah baring masih nyeri, atau bila didapatkan kelainan neurologis, indikasi operasi.
• Bila tidak ada kelainan neurologis, kerjakan fisioterapi, jangan mengangkat benda berat, tidur dengan alas keras atau landasan papan.
• Fleksi lumbal
• Pemakaian korset lumbal untuk mencegah gerakan lumbal yang berlebihan.
• Jika gejala sembuh, aktifitas perlahan-lahan bertambah setelah beberapa hari atau lebih dan pasien diobati sebagai kasus ringan.
c. Operasi
Operasi lebih mungkin berhasil bila terdapat tanda-tanda obyektif adanya gangguan neurologis. Penderita yang telah didiagnosa HNP. Maka terapi konservatiplah yang harus diselenggarakan. Bilamana kasus HNP masih baru namun nyerinya tidak tertahan atau defisit motoriknya sudah jelas dan mengganggu, maka pertimbangan untuk operasi atau tidak sebaiknya diserahkan kepada dokter ahli bedah saraf. Faktor sosio ekonomi yang ikut menentukan operasi secepatnya atau tidak ialah profesi penderita. Seorang yang tidak dapat beristirahat cukup lama karena persoalan gaji dan cuti sakit, lebih baik menjalani tindakan operatif secepat mungkin daripada terapi konservatif ynag akan memerlukan cuti berkali-kali. Bilamana penderita HNP dioperasi yang akan memerlukan harus dibuat penyelidikan mielografi. Berdasarkan mielogram itu dokter ahli bedah saraf dapat memastikan adanya HNP serta lokasi dan ekstensinya. Diskografi merupakan penyelidikan diskus yang lebih infasif yang dilakukan bilamana mielografi tidak dapat meyakinkan adanya HNP, karena diskrografi adalah pemeriksaan diskus dengan menggunakan kontras, untuk melihat seberapa besar diskus yang keluar dari kanalis vertebralis.
Macam:
1) Disektomi.
Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebralis
2) Laminotomi
Pembagian lamina vertebrata
3) Laminektomi
Mengangkat lamina / lempeng untuk mengurangi penekanan pada saraf yang sering dikombinasikan dengan pengangkatan nukleus pulposus (Nucletomi)
4) Faraminotomi.
Pembedahan diskus dan permukaan sendi untuk mengangkat tulang yang menekan syaraf.
5) Mikrodisektomi
Penggunaan mikroskop saat operasi untuk melihat potongan yang mengganggu dan menekan serabut syaraf
6) Disektomi dengan peleburan.
Graf tulang (Dari krista illaka atau bank tulang) yang digunakan untuk menyatukan dengan prosessus spinokus vertebrata. Tujuan peleburan spinal adalah untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi kekambuhan.
7) Spinal fusion
Penempatan keping tulang diantara vertebrata agar dapat kembali normal.
Terapi fisik
Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.
Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.
Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.
 Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.
Latihan kelenturan
Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan “kencang”.
Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, 2 kali sehari.
Latihan penguatan
Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari posisi berbaring.
Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).
Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.
Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.
Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.
Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki, kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan 10 kali.
Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.
Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.
Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:
• Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
• Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.
• Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul.
• Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
• Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
• Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.
• Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.
Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40% dibandingkan saat NPB akut.

BAB III
PEMBAHASAN

Nyeri tulang belakang memiliki banyak penyebab. Salah satu penyebab yang paling umum adalah otot dan persendian yang tegang dan terkilir. Selain itu juga bisa disebabkan karena tekanan pada pusat syaraf punggung, misalnya pada hernia nucleus pulposus. Piringan atau diskus yang terdapat diantara tulang belakang memiliki pelindung yang keras dan isi yang lunak seperti gel. Apabila discus tersebut secara tiba-tiba terperas oleh tulang belakang di atas dan di bawahnya (missal ketika mengangkat beban berat), maka discus tersebut akan pecah, dan isi yang berada di dalanmnya keluar, dan terjadilah herniasi. Isi discus ini akan mengalami tekanan, iritasi, dan bisa merusak saraf disekitarnya, dan menyebabkan nyeri, yang dapat menjalar ke bagian tubuh lain.
Dalam skenario disebutkan bahwa seorang laki-laki 50 tahun mengeluh nyeri punggung. Dari riwayat yang didapatkan, laki-laki tersebut bekerja di pabrik sebagai pengangkat barang. Dengan begitu, sangatlah mungkin nyeri yang dideritanya terkait dengan pekerjaannya. Nyeri tersebut bisa terjadi dalam hitungan menit atau jam pada saat mengangkat barang, dan bisa juga terjadi spontan. Seperti yang dikeluhkan laki-laki dalam skenario, yang merasa nyeri setelah mengangkat almari. Jadi pekerjaan pasien ini yang menjadi faktor risiko terjadinya nyeri pinggang, ditambah lagi usianya yang sudah 50 tahun.
Jenis nyeri ini sering menjadi nyeri intens yang menyebar kadangkala berlapis. Nyeri dapat menjalar ke bagian tubuh yang berbeda, tergantung saraf mana yang terkena. Namun, nyeri lebih sering menyebar dari punggung bagian bawah hingga kaki.
Dari pemeriksaan vital sign, didapatkan hasil yang normal. Laki-laki tersebut juga tidak mengalami gangguan BAB atau BAK. Tidak adanya keluhan BAB atau BAK tersebut, maka dapat menyingkirkan diagnosis penyakit ginjal.
Pasien juga minum Neo-rheumacyl, tetapi belum sembuh. Neo-rheumacyl adalah obat yang meringankan rasa nyeri atau ngilu yang disertai kabas, kesemutan dan keram. Jadi Neo-rheumacyl hanya obat symptomatik sehingga tidak bisa mengobati secara total dimana obat ini hanya bersifat analgesik nyeri bukan bersifat kausatif.
Untuk mendiagnosis penyakit dari gejala nyeri punggung bawah ini perlu pemeriksaan-pemeriksaan yang lain, antara lain pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, foto BNO, dan pemeriksaan myeolografi. Dalam skenario telah disebutkan beberapa hasil dari pemeriksaan fisik, laboratorium dan foto BNO. Dari hasil tersebut, lassiques sign (+) berarti nyeri pada tungkai pasien terutama di betis dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus. Namun, di skenario tidak disebutkan adanya nyeri kontralateral. Juga ditemukan adanya penyempitan pada spatium intervertebralis L4-5, adanya osteofit. Dari hasil pemeriksaan-pemeriksaan itu, kemungkinan pasien menderita Hernia Nukleus Pulposus. Namun, untuk penunjang penegakan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan myelografi terlebih dahulu.
Terapi yang diberikan kepada pasien dengan Hernia Nukleus Pulposus telah disebutkan dalam tinjauan pustaka. Yang penting juga pasien beristirahat dan mengurangi beban pekerjaannya sebagai faktor risikonya.

BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
1. Keluhan nyeri pinggang merupakan sebuah keluhan atau gjala bukan suatu akhir diagnosis.
2. Pemahaman tentang anatomi dan fisiologi tulang belakang sangat diperlukan sebagai dasar dalam pemahaman patogenesis kelainan-kelainan tulang belakang dan dalam melakukan proses diagnosis dan penatalaksanaannya.
B. Saran
1. Dokter harus memahami benar diagnosis banding pada keluhan nyeri pinggang.
2. Keluhan nyeri pinggang tidak dapat diabaikan, tetapi butuh perhatian khusus dan pemeriksaan sesegera mungkin untuk mencegah keparahan penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W. A. Newman, 2002. KAMUS KEDOKTERAN Edisi 29. Alih bahasa : Andy Setiawan, et al. Jakarta : EGC
Guyton, Arthur C., Hall, John E., 2007. BUKU AJAR FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi 11. Alih bahasa : Irawati, et al. Jakarta : EGC
Hirmawan, Sutisna., 1973. PATOLOGI. Jakarta : Bagian Patologi Anatomik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Kumar, V., Cotran, R. S., Robbins, S. L., 2007. BUKU AJAR PATOLOGI Edisi 7. Jakarta : EGC
Mansjoer, A., Suprohaita, Wardhani, Wahyu I., Setiowulan, W., 2000. KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN Edisi Ketiga Jilid Kedua. Jakarta : Media Aesculapiun
Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M., 2005. PATOFISIOLOGI : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6. Alih bahasa : Brahm U. Pendit, et al. Jakarta : EGC
Priguna Sidharta.1996. Sakit Neuromuskuloskeletal dalam Praktek, Jakarta : Dian Rakyat
Tim Laboratorium Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret., 2008. BUKU PETUNJUK PRAKTIKUM BLOK MUSKULOSKELETAL. Surakarta : Departemen Pendidikan dan Kebudayaan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret